严华委员：

　　您提出的关于“创新慢病管理模式 构建主动健康新生活”的提案收悉，结合省体育局、省人社厅、省医保局会办意见，现答复如下：

　　一、相关工作情况

　　我省高度重视慢性病防控工作，强化疾病预防控制，实施慢性病综合防控战略，并将其纳入《“健康江苏2030”规划纲要》，作为推进健康江苏建设的重要措施。我委坚持预防为主，加强医防融合，建立公共卫生机构、综合和专科医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　（一）加强县域医共体建设。2019年，我省启动紧密型县域医共体建设试点。2021年，经省政府同意，省6部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》，在全省69个涉农县区全面推开县域医共体建设，明确县级党委、政府承担推进紧密型县域医共体建设主体责任。自2022年起，每年将“县域医共体建设发展水平”纳入全省推进乡村振兴战略实绩考核指标体系。目前全省已建立紧密型县域医共体147个。医保部门制定印发《关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》，采取系列措施助力县域医共体建设。一是持续推进复合多元医保支付方式。巩固提高住院医疗服务DRG/DIP支付方式改革质效，统筹推进长期、慢性病住院按床日付费，门诊按人头付费等复合式医保支付方式，提高各种支付方式的适应性和系统性。将省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP管理，执行就医地DRG/DIP付费标准。二是推进紧密型县域医共体医保总额付费。探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。对中医医疗机构牵头组建的医共体在总额预算上适当倾斜。三是完善紧密型县域医共体绩效评价体系。加强与医共体牵头单位间沟通协商，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的评价，将评价结果与结余留用政策挂钩。完善结余留用机制，健全合理超支分担机制。我委大力推广“三位一体”慢性病综合防控模式，结合县域医共体分级诊疗和家庭医生签约服务，着力推进基本公共卫生服务均等化，指导各地基层医疗卫生机构做实做细高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理服务。依托重大公共卫生服务项目，推广癌症、心血管病、脑卒中和慢阻肺等重大慢性病的筛查和干预技术。2024年，全省管理在册的高血压患者约 831.3万人，糖尿病患者约281.7万人。高血压患者规范管理率71.56%，糖尿病患者规范管理率70.8%。高血压被管理人群的血压控制率为61.7%；糖尿病被管理人群的血糖控制率为54.60%。全省居民2周患病首选基层就诊比例74.73％，由二三级医院下转患者较去年同期增长17.43％，由基层上转患者较去年同期增长3.70％。

　　（二）加强基层慢性病医疗卫生人才队伍建设。一是大力招引人才。2019年，省人社厅会同我委修订印发《江苏省卫生健康事业单位岗位设置管理指导意见》（苏人社发〔2019〕213号），进一步完善医疗卫生机构专业技术岗位聘用基本条件和聘用管理办法。畅通人才引进绿色通道，简化引才程序，提高引才质效，对急需引进的专业高层次人才、紧缺专业人才等特殊人才，采取直接考察方式招聘。2021-2024年公开招聘4.8万名基层急需紧缺医学人才。二是加强培养培训。人社部门会同我委持续开展农村订单定向医学生免费培养工作，累计培养14311人。完善基层全科医生培养制度，39家全科规培基地均独立设置全科医学科和全科门诊，累计培训助理全科医生2723名、全科转岗人员2705名；做好基层卫生人员岗位技能培训，建成156家基层卫生人员实训基地，每年培训师资750名、基层卫技人员10万人。三是建立人员下沉机制。制定《关于进一步推进城市优质医疗资源下沉工作的通知》（苏卫医政〔2024〕25号），推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，帮助基层医疗机构提升服务能力和管理水平。2024年，二级及以上城市医院共派出1521名主治医师以上职称人员对1189个基层医疗卫生机构进行全覆盖派驻。截至2024年底，全省基层卫生人员数量突破35万人，较2020年底增加6.6万人，增加幅度达到23%，全省基层卫生人员占全省卫生人员比例提高到37.47%。

　　（三）加强慢性病防治体系建设。建立协同联动工作机制。联合发改、教育、财政等部门制定《健康江苏行动－癌症防治行动实施方案（2024－2030年）》（苏卫医急〔2024〕7号）《健康江苏行动－心脑血管疾病防治行动实施方案（2024－2030年）》（苏卫医急〔2024〕8号）《健康江苏行动－慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2025－2030年）》（苏卫医急〔2025〕2号）《健康江苏行动－糖尿病防治行动实施方案（2025－2030年）》（苏卫医急〔2025〕3号），以癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等四大类慢性病为突破口，明确部门职责，提出具体任务目标，逐步建立完善“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病防控工作机制。各级卫生健康行政部门加强组织领导，建立完善慢性病防治工作领导协调机制，推进慢性病防治服务体系建设。医疗机构建立辖区慢性病防治协作网络，推广适宜防治技术，组织开展培训、质量控制；疾控机构负责慢性病危险因素监测、流行病学调查、人群干预等；各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面强化协作，不断推进慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复等全流程健康管理和医防融合服务。推进省级全民健康信息平台建设。组织归集面向全人群的医疗服务、公共卫生服务（包括慢病诊治、检查、随访）相关信息，形成居民电子健康档案数据库。持续推动省级全民健康信息平台与13个市、96个县（69个实体县区和27个市代建虚拟县区）平台对接，目前已归集29.97亿人次门诊和1.52亿人次住院信息，形成 8623余万份健康档案。建设重大慢性病监测信息平台，涵盖肿瘤新发和现患病例、慢阻肺病例、心脑血管事件病例的基础信息、发病信息、随访信息、死亡信息等信息的采集、流转及质量控制等功能，通过统一接口对接各市级慢性病监测信息系统，实现监测信息互联、互通共享。每年通过系统共享的肿瘤登记随访数据近200万条，死因信息近60万条，心脑血管急性事件信息近55万条，慢阻肺病例近45万条。

　　（四）推进慢性病支撑体系建设。一是加强促进慢性病分级诊疗。医保部门实行差异化的医保支付政策，引导参保群众“小病、慢病”在基层医疗卫生机构就诊。建立健全职工医保门诊共济保障机制。全面建立职工医保门诊统筹制度，政策范围内门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，科学设置不同级别医疗机构差异化医保支付比例，基层医疗机构比三级医疗机构医保支付比例高10个百分点以上。完善居民医保门诊保障政策。全面建立居民医保门诊统筹制度，参保居民在基层医疗机构发生的合规医疗费用纳入门诊统筹报销，报销比例50%以上。将符合规定的部分家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。全省统一规范家庭医生签约服务项目，各设区市设立的多种签约服务收费模式，均明确签约服务费由基本公共卫生服务财政补助资金、医保基金和签约居民付费等分担。二是加强慢性病用药保障。医保部门建立城乡居民“两病”门诊用药保障机制。会同财政等部门出台《江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，建立高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，参保居民在门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，政策范围内统筹基金支付比例要达到50%以上，统筹基金最高支付限额原则上不低于800元。同时，部分设区市还建立了门诊慢性病保障政策。全省将11大类23种门诊特殊病统一纳入保障范围，参照住院待遇予以保障。严格执行新版国家药品目录。《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于2025年1月1日起在我省全面执行。调整后，国家医保药品总数量达到3159种，对比2023年版目录，新增15种糖尿病等慢性病用药，慢性病等领域的用药保障明显提升。三是多措并举推进体卫融合。体育部门会同我委共同出台促进体卫融合发展意见，印发基层慢病运动健康干预试点建设方案、基层医疗卫生机构运动健康干预中心建设指南、基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范等文件，开展体系化建设运动促进健康机构试点，建成45个省级运动促进健康中心、100个省级慢病运动健康干预试点单位，推动体育部门的科学健身宣传指导、体质监测评估、运动康复等工作与卫健部门的健康宣教、慢病干预等业务进行深度融合。依托全省100个基层慢病运动健康干预试点单位，探索将运动干预纳入基层慢病健康管理家庭医生签约服务包，提供“检测—评估—指导—锻炼”一站式健康服务。连续多年每周在《扬子晚报》推出“科学健身专版”，邀请优秀运动员、健身达人制作《科学健身100期》、《科学健身周周练》等系列视频，宣传体育运动对健康的重要促进作用，我省体卫融合工作经验被省委办公厅《信息专报》、省政府办公厅《专报信息》录用推广，被列入省委全面改革委员会全省试点经验复制推广。

　　二、下一步工作打算

　　您提出的建议，对于我们的工作具有很强的指导意义，我们将结合实际，认真研究吸收。下一步，我委将会同省人社厅、省医保局、省体育局持续做好慢性病防控，重点做好以下工作：

　　（一）不断加强紧密型县域医共体建设。全面推动人员、技术、服务、管理“四个下沉”，建立健全人员下沉派驻常态化工作机制。指导各地整合优化县域医共体资源，进一步完善县域医共体内部转诊流程，统筹推进慢病管理、医学影像、心电诊断等中心建设，提高服务和管理同质化水平，探索构建基层慢性病管理新模式。持续推动将“县域医共体人员下沉派驻覆盖率”列入全省乡村振兴考核指标，构建更加紧密高效的县域医共体。

　　（二）持续推进信息化建设。按照“省级统筹、市县协同”模式，推进基于全民健康信息平台的省慢性病管理信息系统建设；进一步完善慢性病管理信息化相关数据标准和业务规范；依托全民健康信息平台、公共数据平台，打通慢性病管理多源数据通道，实现患者全病程数据“应归尽归”。不断拓展信息化慢病管理人群，增加信息化慢病管理病种数，持续提高慢病控制有效率。

　　（三）完善慢性病防治工作机制。充分发挥部门协同联动工作机制，结合“全国科普日”“全国高血压日”“全民健身日”等各类宣传日节点，开展形式多样、内容丰富的健康教育活动，让健康知识宣教“接地气、冒热气”。持续发挥“三位一体”慢性病综合防控模式，在县域医共体中做实做细基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，推广基层慢性病筛查和干预适宜技术，推动医共体公共卫生服务与医疗服务高效协同。

　　（四）持续巩固慢性病支撑体系。指导医疗卫生机构落实《江苏省卫生健康事业单位岗位设置管理行业意见》，拓展包括慢性性病专业人才在内的广大医务人员的职业发展空间，支持医疗卫生机构招聘引进慢性病医疗专业人才，继续做好包括慢性病医疗专业人才在内的农村订单定向免费医学生培养工作。及时编制基本公共卫生和重大公共卫生项目技术方案，指导基层医疗机构精细化开展健康管理服务。积极会同医保部门持续加强慢性病患者用药基本保障，会同财政部门继续加大基本公卫项目支持力度，持续提升人民群众就医获得感。

　　感谢您对全省卫生健康事业发展的关心和支持！

　　江苏省卫生健康委员会

　　2025年6月27日

原文链接：http://wjw.jiangsu.gov.cn/art/2025/7/16/art_59524_11623321.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。