杨涛等委员：

　　您提出的关于“重大慢病专病医生三级负责制”的提案收悉，结合省财政厅、省人社厅、省医保局会办意见，现答复如下：

　　一、相关工作情况

　　我省高度重视慢性病防控工作。2018年，省政府办公厅印发《江苏省慢性病防治中长期规划（2018-2025年）》，将心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等纳入规划涵盖的慢性病范畴统筹推进。2020年，省政府印发《落实健康中国行动推进健康江苏建设实施方案》，将心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病纳入专项防治行动予以重点推进，取得明显成效。截至2024年底，全省居民癌症5年相对生存率为46.3%，高于全国平均水平2.6个百分点；重大慢性病过早死亡率为8.94%，低于全国平均水平6个百分点，提前实现《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》目标。

　　（一）加强慢性病防治体系建设。联合发改、教育、财政等部门制定《健康江苏行动－癌症防治行动实施方案（2024－2030年）》（苏卫医急〔2024〕7号）《健康江苏行动－心脑血管疾病防治行动实施方案（2024－2030年）》（苏卫医急〔2024〕8号）《健康江苏行动－慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2025－2030年）》（苏卫医急〔2025〕2号）《健康江苏行动－糖尿病防治行动实施方案（2025－2030年）》（苏卫医急〔2025〕3号），以癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等四大类慢性病为突破口，明确部门职责，提出具体任务目标，逐步建立完善“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病防控工作机制。各级卫生健康行政部门加强组织领导，建立完善慢性病防治工作领导协调机制，推进慢性病防治服务体系建设。医疗机构建立辖区慢性病防治协作网络，推广适宜防治技术，组织开展培训、质量控制；疾控机构加强慢性病危险因素监测、流行病学调查、人群干预等；各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面强化协作，不断推进慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复等全流程健康管理和医防融合服务。

　　（二）统筹医联体规划建设。2019年3月，我委印发《江苏省医疗联合体建设规划（试行）》（苏卫医政〔2019〕17号），明确不同级别、不同类别医疗机构在医联体建设中的功能定位，制定医联体网格化布局及内部管理体制示意图，指导各市以合理规划布局、理顺双向转诊流程为重点，推进医联体建设。各设区市均制定并落实市级医联体建设实施方案和医联体建设规划，形成适宜规模、功能互补的网格化布局。目前，全省共有各种模式和性质的医联体800个，其中城市医疗集团102个、县域医共体147个、专科联盟391个、远程协作网160个。所有县（市）和涉农区全面建立县域医共体，城乡基层医疗卫生机构均加入，69个涉农县（市、区）组建县域医共体147个，实现县域全覆盖。

　　（三）提升基层医疗机构服务能力。不断强化城乡对口支援，制定《关于进一步推进城市优质医疗资源下沉工作的通知》（苏卫医政〔2024〕25号），推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，帮助基层医疗机构提升服务能力和管理水平。2024年，二级及以上城市医院共派出1521名主治医师以上职称人员对1189个基层医疗机构进行全覆盖派驻。为提升基层医疗机构慢性病防治服务能力，我省于2017年启动基层特色科室孵化中心建设，现已建成省级基层特色科室孵化中心41个，涵盖了30个常见病专业领域。制定《江苏省基层慢病筛防中心建设标准》，目前已建成基层慢病筛防中心60个。依托基层慢病筛防中心，将糖尿病等慢性病高危人群和患者纳入筛防对象，采取适用于基层机构的统一、规范、简便易行的一体化慢病筛防管理策略，落实早筛、早防、早治、早管措施，以实现“以筛促防”。2024年，共筛查83万名居民，发现慢性病高危人群32万人，新诊断高血压患者36521人、糖尿病患者27270人，眼底病变、糖尿病或高血压肾病、神经病变、糖尿病足等并发症筛查阳性率分别为24.39%、33.37%、41.02%、31.60%。

　　（四）不断落实慢性病防治投入政策。为有效防治慢性病，提升人民健康水平，省财政厅不断优化支出结构，认真落实投入政策。在公共卫生服务方面。一是逐年提高基本公共卫生服务财政补助省定基础标准，2025年达到年人均不低于108元（高于国家基础标准9元），同时每年统筹下达基本公共卫生服务专项资金，对市县给予分类分档补助，2024年达到33.1亿元；二是每年统筹下达重大公共卫生服务补助资金，2024年达到10.2亿元（其中慢性病9476万元）。在基层医疗卫生体系建设方面，一是每年统筹下达江苏省卫生健康事业发展、江苏省中医药事业发展、医疗服务与保障能力提升等专项资金，支持全省医疗卫生事业发展。市县可根据本地实际情况和重点工作任务统筹用于基层医疗卫生机构软硬件能力提升，以2024年为例，基层医疗卫生机构等基础设施改造和设备购置共计补助2.9亿元，农村订单定向医学生免费培养补助8348万元，住院医师规范化培训补助3.8亿元；二是逐年提高城乡居民基本医疗保险（基层医疗卫生机构主要收入来源之一）财政补助标准，2025年达到年人均不低于730元（高于国家基础标准30元），同时每年统筹下达城乡居民基本医疗保险专项资金，对市县给予分类分档补助，2024年达到150.2亿元；三是每年统筹下达基本药物制度专项资金（基层医疗卫生机构主要收入来源之一），对市县给予分类分档补助，2024年达到10亿元。各级财政不断加大投入，提升基层医疗卫生等机构公共卫生服务能力。2020年至2024年，我省各级财政公共卫生累计支出1511.2亿元，是2015年至2019年累计支出额的2.4倍；直接用于基层医疗卫生机构的累计支出达634亿元，是2015年至2019年累计支出额的1.3倍。

　　（五）加强慢性病防治专业人才队伍建设。省人社厅高度重视重大慢病专业人才队伍建设，为促进重大慢性病防治工作提供了坚强有力的人才支撑。一是有效拓展重大慢病专业人才岗位晋升空间。2019年，修订印发《江苏省卫生健康事业单位岗位设置管理指导意见》（苏人社发〔2019〕213号），较大幅度提高了高级专业技术岗位结构比例（三级甲等医院30-35%，三级乙等医院25-30%，二级甲等医院20-25%，二级乙等医院17-22%，一级医院15-20%），进一步完善医疗卫生机构专业技术岗位聘用基本条件和聘用管理办法，有力地拓展了包括重大慢病专业人才在内的广大医务工作者的岗位晋升空间。二是积极引导人才向基层流动。组织实施我省高校毕业生“三支一扶”计划，会同省委组织部等部门每年招募一批高校毕业生到省内乡镇（街道）以及乡镇卫生院（街道卫生院）等从事支医、帮扶乡村振兴等服务，服务期满后，除享受公务员定向招录基层服务项目人员政策外，专门面向“三支一扶”计划服务期满考核合格人员，组织开展基层事业单位专项招聘，引导高校毕业生继续留在基层、服务基层，改善基层医疗卫生机构人才队伍结构。

　　（六）增强慢性病防治医药保障能力。一是落实重大慢病医疗保障待遇政策。为减轻高血压、糖尿病“两病”患者医疗费用负担，省医保局等4部门联合印发《江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，对高血压、糖尿病参保患者门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，政策范围内统筹基金支付比例达到50%以上，医保统筹基金年度最高支付限额不低于800元。2024年，全省居民医保享受“两病”待遇人数551.4万，基金支出7.3亿元。对于恶性肿瘤等诊断相对明确、医疗费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病，出台基本医保门诊特殊病保障政策。目前，我省有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等11类23个病种（含治疗方式）纳入门诊特殊病病种范围，医保基金报销待遇不低于相应住院标准，切实减轻参保群众的医疗费用负担。部分地区针对老年参保患者，在门诊或住院的起付标准、报销比例上适当予以倾斜。此外，参保患者在基本医保待遇基础上，还有大病保险待遇，对医疗救助对象按规定给付医疗救助待遇，三重保障制度不断巩固。二是支持家庭医生签约服务。将部分家庭医生签约服务收费纳入医保支付范围，全省统一设立的健康管理综合服务包，具体内容包括免收一般诊疗费、动态管理并开放电子健康档案、定期健康咨询指导和评估、慢病长处方管理、优先便利服务等，签约服务费按年按人头收取，由医保基金、个人或财政、第三方等按一定比例共同分担，助力提升基层医疗机构的慢性病管理能力。三是推进村卫生室医保定点“应纳尽纳”。印发《关于进一步做好村卫生室纳入医保定点管理工作的通知》，村卫生室医保定点基本实现全省全覆盖，目前纳入医保结算范围的村卫生室14011家，每个行政村均至少有一个村卫生室纳入医保结算范围。

　　（七）强化慢性病防控信息化支撑。我委组织归集面向全人群的医疗服务、公共卫生服务（包括慢病诊治、检查、随访）相关信息，形成居民电子健康档案数据库。持续推动省级全民健康信息平台对接13个市、96个县（69个实体县区和27个市代建虚拟县区）平台对接，目前已归集29.97亿人次门诊和1.52亿人次住院信息，形成 8623余万份健康档案，包括352余万糖尿病患者、1054余万高血压患者、9.94万脑卒中患者服务信息，为糖尿病等慢性病管理积累了一定数据基础。持续开展全人群死因登记报告以及慢性病综合防控示范区肿瘤、心脑血管疾病信息监测报告工作，在此基础上加强慢病防控相关策略研究和分析。此外，省医保局依托全省统一医保信息平台，全力推进“一人一档”开发建设工作。“一人一档”以全民参保数据库为基础，归集个人基础疾病、常用药物、手术史等数据，聚焦疾病精细化管理，通过全程记录、跟踪、管理疾病从诊断、治疗到康复的各个环节，形成参保人全生命周期健康档案，实现“记录一生、服务一生、保障一生”；对每类疾病进行专题分析，对疾病的发生根源、发展态势、分布特征以及治疗成效开展分析与监测，为医疗决策优化、疾病防控策略制定等提供数据支撑。

　　（八）广泛开展慢性病防控知识宣教。2017年11月，我委联合省体育局、省总工会等5部门印发《江苏省全民健康生活方式行动方案（2017-2025年）》（苏卫疾控〔2017〕18号），实施“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，多渠道广泛宣传慢性病防控的健康知识以及“合理膳食，适量运动”等健康生活理念，提升居民健康素养水平。持续完善省级健康科普资源库和专家库，加大健康科普资源整合力度，提高健康教育专业机构和公众使用效率。利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、客户端等新媒体平台，广泛开展慢性病防治宣传教育，提高群众对慢性病的早筛早诊认知。2024年，全省共开展现场活动和健康讲座2230场，印发相关宣传材料531213份，发放健康支持工具187954件。

　　二、下一步工作打算

　　您提出的建议，对于我们的工作具有很强的指导意义，我们将结合实际，认真研究吸收。下一步，我委将会同省财政厅、省人社厅、省医保局持续做好慢性病防控，重点做好以下工作：

　　（一）进一步建强慢性病防控体系。不断完善多部门协调机制，将心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病防治行动与健康江苏行动、全民健康生活方式行动等活动及慢性病综合防控示范区建设有机结合、统筹推进，确保我省慢性病防治行动有力有序开展。

　　（二）持续加强医联体建设。依托现有医疗资源，在医联体框架下探索建设省市区专病医生三级责任制，城市医疗集团或专科联盟牵头医院提供重大慢性病的高危管理、并发症治疗与多学科协作管理经验，重点针对合并严重并发症的慢性病患者，提供精准的个体化治疗方案；县域医共体牵头单位提供重大慢性病的专业诊断、药物治疗以及常见并发症的管理，定期为慢性病患者提供规范化的治疗方案和综合治疗服务，开展综合评估与风险分层管理；基层医疗机构对重大慢性病患者进行早期筛查、健康教育、常规监测、基础管理和随访，定期开展健康讲座和义诊活动，普及重大慢性病基本知识，提供合理饮食和运动建议，开展基础疾病管理和健康促进。

　　（三）持续提升基层医疗机构服务能力。推进城市优质医疗资源下沉工作，持续完善常态化人员下沉派驻支援机制，建立建强基层特色科室省级孵化中心，重点关注慢性病诊疗与防控，采取科室对科室精准技术帮扶，带动基层医疗机构慢性病诊疗与防控服务能力持续提升。

　　（四）持续推进信息化建设。统筹各地持续完善全民健康信息平台互联互通服务能力，强化包括慢性病诊治、随访管理等在内的健康医疗数据标准化采集、汇聚、治理和应用。同时，积极推广远程健康管理服务，推动各地应用人工智能赋能慢性病精细化管理。

　　（五）加强政策支持与资金保障。会同财政部门继续按照医疗卫生领域财政事权和支出责任划分落实基层医疗体系建设相关投入政策，指导市县按照医疗卫生事业与经济社会发展水平相适应的原则，尽力而为、量力而行，持续做好慢性病防控及基层医疗卫生机构资金保障；会同人社部门持续落实《江苏省卫生健康事业单位岗位设置管理指导意见》，指导慢性病防治机构规范做好公开招聘、岗位设置管理等工作，进一步畅通人才引进通道；会同医保部门完善重大慢性病各项医疗保障待遇政策。

　　（六）动员社会参与慢性病防控宣教。通过各种媒体和社区活动，广泛宣传重大慢性病防治健康知识，倡导健康生活方式，减少重大慢性病的高风险人群。同时，加强慢性病患者自我管理培训，鼓励慢性病患者主动监测，合理饮食、运动，形成重大慢性病患者的社区互助网络。

　　江苏省卫生健康委员会

　　2025年6月27日

原文链接：http://wjw.jiangsu.gov.cn/art/2025/7/16/art_59524_11623335.html
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